Дифференциальная диагностика отечного синдрома: ключевые моменты

Дифференциальная диагностика отечного синдрома: ключевые моменты

Высокое венозное давление/обструкция

Тромбоз глубоких вен или венозная недостаточность – локальные отеки

Беременность

Опухоли лоханки

Застойная сердечная недостаточность

Увеличение ОЦК (ятрогенное, при почечной недостаточности, при синдроме Конна)

Основная причина венозной окклюзии — тромбоз глубоких вен (очень частая причина отёков). Если блок находится на уровне нижней полой вены, отекают ноги. Нередко наблюдают другие признаки венозного тромбоза: расширение поверхностных вен с замедленным их опорожнением, расширение коллатеральной венозной сети, особенно видимое при обструкции верхней полой вены, синеватое прокрашивание конечностей и болезненность по ходу вен.

Закупорка иногда бывает обусловлена прилежащей опухолью или вторичным раковым поражением лимфатических узлов. Могут быть признаки как местного сдавления, например, опухоль в малом тазу, так и опосредованные причины венозного тромбоза, такие как злокачественная опухоль других органов (мигрирующий тромбофлебит) или полицитемия. Отёки вследствие венозной окклюзии иногда вызывают трудности при постановке диагноза, когда пациент поступает после острого эпизода или когда отёки двусторонние.

Особенно важная причина отёков вследствие венозной обструкции — синдром обструкции верхней полой вены. Это заболевание почти всегда вызвано опухолью в верхнем средостении. Самой частой причиной служит рак лёгкого, однако иногда заболевание связано с образованием лимфомы, тимомы или опухолью герминативных клеток. Лицо пациента отекает,

особенно веки, кожа темнеет, вены шеи раздуты. Расширенные вены, как правило, видны на плечевом поясе и передней поверхности грудной клетки. Наблюдают также расширенные кожные венулы вокруг нижнего края рёберной дуги под молочными железами.

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают опухоль в средостении, однако иногда её сложно визуализировать, если опухоль небольшая, но инфильтрирующая. Диагноз выставляют на основании данных КТ или МРТ верхнего средостения

14. Диф. Диагностика отечного синдрома. Поражение почек (хбп, нефротический синдром).

Отеки почечного происхождения в большинстве случаев очень характерны и легко отличимы от отеков другого происхождения, в частности сердечных. Они прежде всего возникают не на ногах, а в местах, где наиболее рыхлая клетчатка, — на веках, на лице. Почечные отеки могут быстро возникать и увеличиваться и так же быстро исчезать; в выраженных случаях они обычно более равномерно распространены по туловищу и конечностям (подобные общие отеки тела носят название анасарки). Отекают не только кожа и подкожная клетчатка, но и внутренние органы. Обычно отекает и увеличивается печень, однако при заболеваниях почек увеличение печени пропорционально увеличению других органов и никогда не бывает столь значительным, как при сердечных отеках. Большее или меньшее количество жидкости накапливается и в серозных полостях: плевральной, брюшной, в перикарде. Определить отек можно пальпацией. Наличие отека также подтверждается волдырной пробой Мак-Клора—Олдрича: после внутрикожного введения в область внутренней поверхности предплечья 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия образуется волдырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена «отечная готовность» ткани. У здорового человека рассасывание волдыря происходит в течение часа.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое дифференциальная диагностика отечного синдрома

Отечный синдром является важным симптомом многих заболеваний органов и системы регуляции и по своему виду часто служит для дифференциальной диагностики заболеваний, вызвавших отечный синдром. Различают местный (локальный) отечный синдром, связанный с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке тела или органе, и общий отечный синдром, как проявление положительного баланса жидкости во всем организме. По заболеванию, вызвавшему развитие отека, различают: сердечные, почечные, портальный (асцит), лимфостатический, ангионевротический и др.

Как отдельную форму выделяют отек легких, отек и набухание головного мозга, отек гортани, гидроторакс, гидроперикард и др., представляющие угрозу для жизни или по осложнениям, так как отеки легко подвергаются инфицироваванию.

Преимущественная локализация и характер отёков имеют особенности при различных заболеваниях, что используют для их дифференциальной диагностики.

• Заболевания сердца
• Гипопротеинемия
• Венозные отёки
• Лимфатические отёки
• Травматические
• Эндокринные
  • Микседема.
  • Жировой отечный синдром.
• Нейрогенный отечный синдром
  • Идиопатический отечный синдром (болезнь Пархона).
  • Гипоталамический отечный синдром.
  • Трофэдема Межа.
  • Комплексные регионарные боли (рефлекторная симпатическая дистрофия).
• Ятрогенные (лекарственные)
  • Гормоны (коргакостероиды, женские половые гормоны).
  • Гипотензивные препараты (алкалоида раувольфии, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых каналов).
  • Противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин).
  • Другие препараты (ингибиторы МАО, мидантан).

Какие основные причины отечного синдрома существуют

Отечный синдром – это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве тканей, что приводит к появлению отёков. Этот синдром может быть локализованным, затрагивающим отдельные части тела, такие как ноги или лицо, или генерализованным, когда отёки распространяются по всему телу. Причинами отечного синдрома могут быть сердечная недостаточность, почечные заболевания, заболевания печени, эндокринные расстройства, нарушения лимфатической системы и другие патологии.

Отечный синдром часто сопровождается такими симптомами, как тяжесть, боль в поражённых областях, уменьшение подвижности и, в тяжёлых случаях, нарушение функции органов. Лечение направлено на устранение основной причины, использование диуретиков для выведения излишков жидкости и соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости.

Чтобы описать методы диагностики отечного синдрома, полезно рассказать о видах отеков. Они бывают следующими:

• Лимфедема – это тип хронического отека, который возникает в результате накопления лимфатической жидкости в организме. Отек от лимфедемы обычно обнаруживается в руках или ногах и может вызывать боль и дискомфорт в пораженной конечности. Липедема – это тип отека, который возникает в обеих ногах. Ее часто путают с лимфедемой, поскольку оба заболевания подразумевают отек конечностей. Однако лимфедема – это расстройство лимфатической системы, а липедема вызвана накоплением жировых отложений в нижних конечностях.
• Флеболимфедема вызывается хронической венозной недостаточностью, которая в конечном итоге подавляет и повреждает лимфатические сосуды. Им становится трудно отводить жидкости, что приводит к флеболимфедеме. Симптомы включают отек стоп, лодыжек и голеней, а также изменения кожи и язвы. Семейный анамнез, травмы, тромбы, беременность и воспаленные вены являются потенциальными причинами флеболимфедемы, наряду с факторами образа жизни, такими как курение и отсутствие физических упражнений.
• Отек мозга может быть результатом черепно-мозговой травмы, снижения кровоснабжения или повреждения мозга. Симптомы включают головные боли, боль или скованность в шее, потерю зрения, тошноту, рвоту или головокружение.
• Отек макулы – это накопление жидкости в макуле, которая находится в центре сетчатки. Основным симптомом является размытость в центре поля зрения. Она может варьироваться от легкой размытости до заметной потери зрения. Может поражать один или оба глаза.
• Периорбитальный отек – это припухлость или воспаление вокруг глаз из-за скопления жидкости. Причиной периорбитального отека может быть инфекция, опухоль, лекарства, операция или травма.
• Периферический отек может поражать ступни, лодыжки, ноги, руки и предплечья. Причины включают сердечную недостаточность, печеночную недостаточность, беременность или ожоги. Симптомы периферического отека обычно включают припухлость, отечность и затруднение движения определенных частей тела.
• Отек с ямкой возникает, когда на коже остается вмятина или ямка после давления на пораженную область. Отек с ямкой может возникнуть в результате плохого кровообращения, обезвоживания, беременности, высокого кровяного давления, диабета или множества других причин. Также может быть побочным эффектом некоторых лекарств.
• Отек легких возникает при аномальном скоплении жидкости в легких, что может привести к одышке. Чаще всего вызывается застойной сердечной недостаточностью, когда сердце не может эффективно перекачивать кровь. Отек легких также может быть вызван некоторыми лекарствами, почечной недостаточностью, пребыванием на большой высоте или серьезной травмой.

Какие методы используются для дифференциальной диагностики отечного синдрома

Возникает при заболеваниях бронхов, легких или при дыхательной недостаточности из-за патологии грудной клетки: нарушение функции диафрагмы, плеврит, кифосколиоз.

Признаки, говорящие о проблемах с дыхательной системой

Затрудненный и долгий выдох, как минимум в два раза дольше вдоха.

Напряжение вспомогательных мышц во время выдоха.

Выпячивание шейных вен на выдохе, их спадение и втяжение межреберных промежутков на вдохе — указывают на сильные колебания внутригрудного давления при дыхании.

Сухие хрипы при дыхании.

Влажный кашель — при бронхиальной астме после выделения мокроты одышка уменьшается, в противоположность заболеваниям сердца. При них после приступа кашля пациенту не становится легче дышать.

Сильная одышка при выраженном отеке бронхов, повышенной выработке мокроты и заметное облегчение в зависимости от состояния дыхательных путей.

При подозрении на патологию дыхательной системы назначается ряд обследований, в том числе и рентген-диагностика

К легочным причинам изменения дыхания относятся и сосудистые заболевания легких — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии).

Признаки, говорящие о сосудистых заболеваниях легких

Зависимость от положения тела — при ТЭЛА, кроме тахикардии и боли в груди, в положении сидя и лежа одышка не уменьшается.

Цианоз — кожа и слизистые приобретают заметный синюшный оттенок. Развивается при значительном недостатке кислорода в крови или замедлении кровотока. Чаще всего сочетается с тяжелой одышкой при пневмонии и ТЭЛА.

Обморок или односторонний отек ноги — в сочетании даже с небольшой одышкой часто говорит о тромбоэмболии легочной артерии (попадании тромба в сосуд) и считается крайне тревожным симптомом, требующим быстрой госпитализации, из-за риска развития спазма всех сосудов легочной артерии, острой дыхательной и сердечной недостаточности и гипоксии. Если своевременно не оказать медицинскую помощь, закупорка сосуда приведет к летальному исходу.

Заболевания гортани

Если ко вдоху присоединился слышимый на расстоянии свистящий шум — это специфический признак стеноза (сужения) гортани, при котором затрудняется нормальный доступ воздуха в дыхательные пути.

Как отличить отечный синдром от других состояний, которые могут вызывать одышку

При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих восьми вопросов :

1. Когда впервые появились отеки?

Связь с временным фактором особенно ценна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека), в то время как при лимфатических отеках важным отличительным клиническим признаком является возраст больного. Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет; типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.

2. Отмечаете ли вы боль в пораженной конечности?

Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно­мышечной патологии. Боль следует отличать от болезненности при пальпации, поскольку, несмотря на то что оба симптома присутствуют при всех перечисленных выше состояниях, болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировом отеке — липидеме.

3. Уменьшаются ли отеки в течение ночи?

Отеки при хронической венозной недостаточности (ХВН) и ортостатические отеки убывают при приподнятом положении конечности ночью. Общие отеки могут перемещаться в другие части тела, что зависит от положения в постели (например, на спине), в результате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются; лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.

4. Появляется ли у вас одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения?

Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.

5. Были ли у вас инфекционные заболевания почек или альбуминурия?

Наличие этих ключевых анамнестических данных свидетельствует в пользу почечного происхождения отеков.

6. Были ли у вас гепатит или желтуха?

Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.

7. Изменились ли ваш аппетит, масса тела и режим работы кишечника? Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.

8. Принимаете ли вы какие­либо препараты, таблетки или капсулы?

К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся: препараты половых гормонов (эстрогены, прогестерон, тестостерон), гипотензивные препараты (алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдофа, b­адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы).

Какие факторы могут повлиять на результаты дифференциальной диагностики отечного синдрома

В большинстве случаев диагноз ангионевротический отек выставляет врач-иммунолог . Реже с этой патологией сталкиваются специалисты иных направлений – дерматологи, педиатры, гастроэнтерологи, терапевты . Определение заболевания часто затруднено из-за его разнообразной этиологии и очень широкого спектра клинических проявлений. Основное внимание уделяют анамнестической информации и результатам специфических лабораторных исследований. Диагностика ангиоотека включает в себя следующие методики:

• Опрос и осмотр. При наружном осмотре уточняют распространенность и локализацию отечного участка, подтверждают отсутствие болезненности. Методом расспроса выясняют, что предшествовало развитию патологических проявлений (стресс, употребление каких-либо продуктов, прием лекарств), имели ли место подобные реакции у родственников.
• Лабораторные анализы. Специфическим методом диагностики ангиоотека является определение уровня С1-ингибитора плазмы крови – его отсутствие или снижение количества свидетельствует в пользу наличия заболевания. Возможно определение титра антител к С1-ингибитору – эта методика позволяет выяснить, имеет ли болезнь приобретенный аутоиммунный характер.
• Дополнительные исследования. При поражении дыхательной системы производят бронхоскопию , рентгенографию органов грудной клетки . Обычно выявляется отек тканей гортани, бронхоспазм , изредка обнаруживается плевральный выпот. УЗИ органов брюшной полости позволяет дифференцировать абдоминальные формы ангиоотека от перитонита и других патологий органов ЖКТ.

Помимо вышеперечисленных методов при диагностике данного состояния учитывают огромное количество разнообразных факторов. Например, возраст больного: наследственные разновидности чаще обнаруживаются у лиц младше 20 лет, приобретенные формы – у людей старше 40 лет с отягощенным анамнезом. Принимают во внимание наличие или отсутствие сопутствующих симптомов – крапивницы, дыхательных расстройств. Дифференциальную диагностику проводят с отеками иного генеза – в результате почечной патологии, укуса ядовитых насекомых , локальных аллергических и воспалительных реакций.

Какие тесты могут быть использованы для дифференциальной диагностики отечного синдрома

>. С учетом полученных данных следует отметить прежде всего сведения о частоте выявления ХВН у больных, обратившихся в районную поликлинику. Различные симптомы заболевания были обнаружены у 75% мужчин и более чем у 90% женщин, хотя лишь соответственно 17,5 и 29,6% из них обратились к врачу именно по этому поводу. Конечно, в первую очередь это свидетельствует о том, что пациент не рассматривает обращение к терапевту как шаг к решению своей проблемы. В то же время данные о значительном регрессе симптоматики ХВН среди пациентов, которым лечение было назначено именно терапевтами, показывают необходимость широкого привлечения последних к оказанию помощи этой категории больных. Так например, при первичном осмотре ощущение отечности испытывали 77% пациентов; как “сильный” этот симптом расценивали 16,3%. По условиям исследования терапевт назначал пациентам с ХВН комплексное лечение с применением флеботропного препарата. В этом качестве был использован детралекс в дозировке 1000 мг/сут (1 таблетка 2 раза в день). Спустя 2 мес после начала терапии, наряду со снижением частоты встречаемости и выраженности таких симптомов венозного застоя, как боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, произошел и значительный регресс отечного синдрома. (рис. 9) Жалобы на отек продолжали предъявлять уже только 28% больных, сильное ощущение отечности зафиксировано лишь у 2% из них. Столь впечатляющий результат в ликвидации отека по сути является итогом монотерапии детралексом, поскольку в контрольной группе пациентов была выявлена очень низкая эффективность использования терапевтами других методов – компрессии, местного лечения. Применение этих способов требует специфических навыков и знаний, относящихся уже к сфере интересов флебологов. В противоположность этому простота применения детралекса, универсальность стандартной дозировки и курса лечения, хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат для широкого использования в практике врачей терапевтического профиля в качестве начального средства уже при первичном выявлении пациентов с венозными и лимфатическими отеками.