Симптомы и лечение болезни Шегрена

Симптомы и лечение болезни Шегрена

Первыми поражаются слезные железы, из-за чего пациента беспокоят резь в глазах, чувство песка, жжение и сухость, а при зрительной нагрузке – светобоязнь. Вместо слез из глаз появляются нитевидные выделения.
Второй постоянный признак – ксеростомия, когда губы пересыхают, в углах рта появляются трещинки, воспаляется ротовая слизистая. Количество слюны постепенно уменьшается, вначале это доставляет неудобство только при эмоциональной или физической нагрузке. Со временем слюна практически перестает вырабатываться, приходится пить воду при еде и разговоре. Без слюны во рту образуются язвы, затруднено глотание, присоединяется осиплость голоса. Если сухость затрагивает евстахиеву трубу (соединяет носоглотку со средним ухом), начинается воспаление с периодической потерей слуха. Кроме того, кариесом поражаются шейки зубов.При вовлечении трахеи и бронхов появляется лающий кашель, при повреждении сальных и потовых желез пересыхает кожа. Возможна сухость влагалища и вульвы с последующим воспалением.При генерализованной (внежелезистой) форме беспокоят такие проявления:

• множественные точечные высыпания на коже или участки яркого покраснения – при васкулите;
• боль или снижение чувствительности – при поражении периферических нервов;
• высокое артериальное давление из-за воспаления почечных клубочков – при гломерулонефрите ;
• спазмы сосудов кистей рук в виде резкого побледнения с последующим покраснением – при синдроме Рейно.

Подострая форма (в молодом возрасте) манифестирует высокой температурой и воспалением слюнных желез. Околоушные железы болят, отекают, увеличиваются в размере, из-за чего лицо принимает форму груши. Одновременно могут воспалиться суставы кистей, коленные и плечевые.При хроническом варианте развитие болезни постепенное, вначале незаметное. Сухость во рту нарастает постепенно, околоушные железы медленно и несильно увеличиваются, беспокоят явленияи кариеса, иногда увеличиваются лимфоузлы.Выделяют три последовательных стадии течения:

1. Субфебрильная температура, дискомфорт во время еды, периодическое выделение гноя из протоков слюнных желез. Симптоматика проходит самопроизвольно или после симптоматического лечения в течение 10 дней.
2. Часто обостряется паротит – воспаление околоушных желез, которые медленно увеличиваются, воспаляются лимфатические узлы. Почти в 40% случаев заболевание протекает непрерывно без обострений.
3. Слюнные железы патологически изменяются, зубы приходится удалять из-за глубокого кариеса, присоединяются грибковые поражения полости рта, на роговице глаз образуются язвочки, вместо слез может выделяться гной. Могут быть различные генерализованные (внежелезистые) проявления.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое болезнь Шегрена

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Протокол № 32

Болезнь Шёгрена (БШ), или первичный синдром Шегрена – системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией.
Синдром Шёгрена (СШ), или вторичный синдром Шегрена – аналогичное болезни Шёгрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:

АНФ	-	антинуклеарный фактор
АСаТ	-	аспартатаминотрансфераза
АЦЦП	-	антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БАК	-	биохимический анализ крови
БШ	-	Болезнь Шегрена
ВОП	-	врач общей практики
ГК	-	глюкокортикостероиды
ИФА	-	иммуноферментный анализ
ЛС	-	лекарственные средства
IgG и IgA IgM	-	иммуноглобулины G, А,М.
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
ПБЦП	-	первичный билиарный цирроз печени
РФ	-	ревматоидный фактор
РТМ	-	ритуксимаб
Ro/SS-A	-	антитела к ядерным антигенам
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
СРБ	-	С-реактивный белок
С4	-	компонент комплимента
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ФГДС	-	фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ	-	электрокардиограмма
ACR	-	American College of Rheumatology
EULAR	-	European League Against Rheumatism

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Какие симптомы характерны для этого синдрома

Ацетонемический синдром часто встречается у детей с аномалиями конституции ( нервно-артритическим диатезом ). Таких детей отличает повышенная возбудимость и быстрая истощаемость нервной системы; они имеют худощавое телосложение, часто излишне пугливы, страдают неврозами и беспокойным сном. В то же время у ребенка с нервно-артрической аномалией конституции быстрее сверстников развиваются речь, память и другие познавательные процессы. Дети с нервно-артрическим диатезом склонны к нарушению обмена пуринов и мочевой кислоты, поэтому в зрелом возрасте подвержены развитию мочекаменной болезни , подагры , артритов , гломерулонефрита , ожирения, сахарного диабета 2 типа .

Типичными проявлениями ацетонемического синдрома служат ацетонемические кризы. Подобные кризы при ацетонемическом синдроме могут развиваться внезапно или вслед за предвестниками (так называемой аурой): вялостью или возбуждением, отсутствием аппетита, тошнотой, мигренеподобной головной болью и др.

Типичная клиника ацетонемического криза характеризуется многократной или неукротимой рвотой , которая возникает при попытке покормить или напоить ребенка. На фоне рвоты при ацетонемическом синдроме быстро развиваются признаки интоксикации и дегидратации (мышечная гипотония, адинамия, бледность кожи с румянцем).

Двигательное возбуждение и беспокойство ребенка сменяются сонливостью и слабостью; при тяжелом течении ацетонемического синдрома возможны менингеальные симптомы и судороги . Характерны лихорадка (37,5-38,5°С), спастические боли в животе, диарея или задержка стула. Изо рта ребенка, от кожных покровов, мочи и рвотных масс исходит запах ацетона.

Первые приступы ацетонемического синдрома обычно появляются в возрасте 2-3-х лет, учащаются к 7 годам и полностью исчезают к 12-13-летнему возрасту.

Каковы причины развития синдрома Шегрена

Точная причина, провоцирующая аутоиммунную патологию, до конца не выявлена. Проводятся клинические исследования, согласно которым предполагается, что она развивается вследствие первичного вторжения вирусной инфекции, провоцирующей сбои в системе иммунитета. Чаще это ретровирус, который приводит к развитию патогенеза:

• вирус атакует ткани слюнных желез, что приводит к выработке вирусных частиц вместе с секретом;
• иммунитет выявляет вирусные частицы, поэтому начинает продуцировать большое количество антител, направленных против них;
• так как они распределяются через железы, происходит воспалительный процесс в этой области;
• постепенно начинают вырабатываться аутоантитела, которые направлены не только на вирус, но и сами клетки желез.

В ходе исследования было выявлено, что подобная реакция может вызвать не только ретровирус, но и герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бар. Но точных данных по поводу влияния этих микроорганизмов определено не было.

Выделяют ряд повреждающих факторов, которые могут спровоцировать болезнь Шегрена у пациентов с неблагоприятной наследственностью:

• сильные и продолжительные стрессы, депрессия, нервное перенапряжение;
• заболевания эндокринных органов, приводящих к гормональным нарушениям;
• дисбаланс половых гормонов, провоцирующих повышенную функцию яичников у женщины и недостаток тестостерона у мужчины;
• недостаточная работа надпочечников.

Также было выявлено, что вирус – это лишь вторичная причина, приводящая к аутоиммунной болезни. Микроорганизмы лишь запускают патологический процесс, который закладывается в организм человека из-за неблагоприятной наследственности. Поэтому болезнь Шегрена развивается не у всех пациентов, заразившихся вирусной болезнью, а лишь у людей из группы риска. К ним относят всех пациентов, у которых среди близких родственников выявлено это аутоиммунное заболевание.

Как диагностируется болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена представляет собой коллагеноз – аутоиммунную патологию соединительной ткани, при которой поражаются многие железы внутренней секреции (главным образом – слезные, потовые и слюнные). Данное заболевание чаще всего встречается у женщин возрастом 20-60 лет.

Причины болезни Шегрена

Точные этиологические факторы возникновения этого коллагеноза не установлены, считается, что его развитие обусловлено наследственной предрасположенностью и иммунопатологической реакцией при инфицировании ротавирусами . Агрессивный ответ иммунной системы характеризуется выработкой специфических антител, действующих против собственных тканей и вызывающих:

• лимфо-плазматическую инфильтрацию протоков слезных, пищеварительных и слюнных желез;
• поражение мышц, паренхимы легких и почек.

Симптомы заболевания

Клинические проявления болезни Шегрена разделяются на железистые, обусловленные гипофункцией секретирующих желез, и вне железистые. У пациентов наблюдается:

• поражение глаз, ассоциированное со снижением продукции слезной жидкости и проявляющееся гиперемией и зудом век, светобоязнью, жжением в глазах, скоплением в их уголках вязкого белого отделяемого, снижением остроты зрения, сужением глазных щелей;
• хроническое воспаление слюнных желез, характеризующееся их гипофункцией и сухостью в ротовой полости;
• складчатый язык;
• появление трещин в углах рта;
• ороговение красной каймы губ;
• поражение слизистых покровов полости рта;
• регионарный лимфаденит;
• множественный кариес;
• отсутствие свободной слюны;
• осиплость голоса;
• образование сухих корок в носовых ходах и просвете слуховых труб;
• нарушение глотания;
• угнетение секреторной функции желудка.

Вне железистые симптомы заболевания отличаются системным характером – пациенты предъявляют жалобы на скованность суставов в утреннее время, болезненные ощущения в мышцах и умеренную мышечную слабость, лихорадку, появление на голенях, бедрах, ягодицах и животе мелкоточечных зудящих кровянистых высыпаний, нарушение чувствительности конечностей, возникновение аллергических реакций на медикаменты, средства бытовой химии и продукты питания.

Виды болезни Шегрена

Практикующие специалисты разделяют болезнь Шегрена по:

1. Периодам течения – на подострую и хроническую.
2. Стадиям клинических проявлений начальную, выраженную, позднюю.
3. Степени воспалительной и иммунной реакции : минимальную, при которой преобладают дистрофические и функциональные изменения в железах, в результатах лабораторных исследований отмечаются слабо выраженные признаки воспалительного процесса; умеренную, для которой свойственны деструктивные изменения секретирующих эпителиальных желез; высокую, протекающую с характерной симптоматикой и лабораторными признаками активного воспалительного процесса.

Диагностика болезни Шегрена

Для диагностирования и клинического разграничения болезни Шегрена с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, аутоиммунной патологией печени и желчевыводящих путей используются результаты:

1. Сбора семейного и личного анамнеза .
2. Физикального осмотра пациента , позволяющего обнаружить поражение суставной ткани, сухость слизистых и кожных покровов, воспаление желез, хронический конъюнктивит, феномен Рейно (спазм сосудов кистей в ответ на эмоциональное либо температурное раздражение).
3. Сиалографии – контрастной рентгеноскопии слюнных желез.
4. Ультрасонографии и магниторезонансной томографии желез внутренней секреции.
5. Рентгенографии органов грудной клетки .
6. Гастроскопии .
7. Эхокардиографии .
8. Специфического теста Ширмера , необходимого для определения снижения продукции слезного секрета в ответ на стимуляцию нашатырным спиртом.
9. Гемограммы – для выявления высоких показателей СОЭ, лейкопении, снижения уровня гемоглобина.
10. Биохимического анализа крови – для измерения концентрации альфа-амилазы, глюкозы, печеночных трансаминаз, общего и прямого билирубина, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, общего белка, альбумина, фибрина, сиаловой кислоты, серомукоида.
11. Иммунологических тестов – для обнаружения наличия ревматоидного фактора, крио-глобулинов, антител к экстрагируемым ядерным антигенам, железистому экзокринному эпителию, дезоксирибонуклеиновой кислоте, волчаночным клеткам, а также стойкого повышения количества гамма-глобулина.
12. Цитологического анализа биоптата слюнных желез.
13. Клинического анализа мочи – для оценивания состояния мочевыделительной способности почек.

Какие методы лечения применяются при синдроме Шегрена

«Научно-практическая ревматология» 2008, приложение к № 1, С. 34-39

Васильев В.И., Логвиненко О.А., Кокосадзе Н.В.*, Насонов ЕЛ.
ГУ Институт ревматологии РАМН, Российский онкологический научный центр РАМН*, Москва

Болезнь Шёгрена (БШ) - распространенное системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиалоаденита с ксеростомией и сухого конъюнктивита/кера-токонъюнктивита. Синдром Шёгрена (СШ) - лимфоидная инфильтрация слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом (РА), реже системной красной волчанкой (СКВ) и другими аутоиммунными заболеваниями . В-клеточная гиперактивность (слайд-1) лежит в основе патогенетических механизмов развития БШ/СШ и проявляется лимфоидной инфильтрацией как секретирующих эпителиальных желёз, так других органов и тканей, образованием аутоантител (РФ,АНФ,Ro/La) и криоглобулинов с моноклональным РФ в составе, а также развитием у 5-16% больных преимущественно В-клеточных лимфом . Частота развития неходжкинских лимфом (НХЛ) при БШ в 44-50 раз выше, чем в общей популяции ; превалируют экстранодальные лимфомы MАLT-типа, развивающиеся в слюнных железах . В общем НХЛ составляют только 2-5% неоплазм слюнных желёз, но 50% MALT-лимфом слюнных желёз развиваются из лимфоэпителиальных поражений при БШ/CШ. Генерализованный криоглобулинемический васкулит, НХЛ, аутоиммунные панцитопении являются основными причинами смерти больных БШ (частота 37,7%, 34,5% и 6,6%, соответственно) . В настоящее время отсутствуют чётко доказанные, эффективные принципы терапии некоторых состояний (MALT-лимфом, генерализованных васкулитов и аутоиммунных панцитопений), развивающихся у больных БШ/СШ, что стимулирует исследователей к использованию новых подходов в лечении у данной категории больных.

Каков прогноз для пациентов с этим заболеванием

Прогноз жизни больных злокачественной опухолью IV стадии определяется скоростью распространения опухоли в окружающие ткани и отдаленные органы.

Период удвоения опухоли может занимать от 30 дней до нескольких лет и десятилетий. Есть опухоли, о существовании которых в своем организме человек может никогда и не узнать. Они характеризуются очень медленным ростом и длительно себя клинически никак не проявляют. Это так называемые, латентные, вялотекущие или «добрые» опухоли .

Пример из практики . В 1997 году под руководством профессора Михаила Лазаревича Гершановича мы лечили больную неходжкинской лимфомой IV стадии. Муж больной спрашивал нас о том, сколько осталось жить его молодой жене? После проведенной полихимиотерапии и лучевой терапии на оставшиеся очаги, больная вот уже 20 лет приходит ко мне на прием в полном здравии, а ее сын успешно поступил в Университет.

Есть «злые опухоли» , для которых характерен агрессивный потенциал метастазирования. При, казалось бы, маленьких размерах первичного очага отмечается бурная диссеминация процесса — быстрое появление и рост отдаленных метастазов в различных органах, чаще всего в печени, легких, костях, головном мозге… Однако, в большинстве случаев, с помощью современного и своевременного противоопухолевого лечения все же удается взять под контроль симптомы заболевания и замедлить, а то и приостановить, «бег» самой болезни.

В ряде случаев резко усугубляют прогноз жизни больного сопутствующие заболевания (тяжелая форма сахарного диабета, хроническая декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная или почечная недостаточность, цереброваскулярные и тромбоэмболические заболевания, хронические инфекции и т.д.), которые не дают провести лечение в полном объеме.

Парадоксы возраста

Существует мнение, что пожилым людям сложнее бороться с недугом под названием рак. Ведь большое количество сопутствующих заболеваний ограничивает применение тех или иных видов лечения, в связи с риском развития различных осложнений.  С другой стороны — у пожилых людей обменные процессы замедлены, и течение самого заболевания не активное, вялотекущее. При этом важно помнить, что на сегодняшний день пожилой и старческий возраст не является сам по себе противопоказанием к назначению противоопухолевой лекарственной терапии. Большее значение имеет биологический возраст больного, а не тот, что указан в паспорте.

У молодых пациентов напротив — количество сопутствующих заболеваний в разы меньше, а серьезных и вовсе может не быть. Но активные обменные процессы могут отчасти способствовать агрессивному течению опухоли. Так что возраст становится и союзником, и врагом.

Большое значение имеет длительность анамнеза (истории) болезни, а также резервы противоопухолевого лечения.

Химиотерапия

Возможности лечения больных IV стадией колоссальны!

Все зависит зависят от ряда важных факторов, главным из которых является паспорт опухоли, который определяется результатами, иммуногистохимического+молекулярно-генетического заключения.

Противоопухолевое лечение при IV стадии рака на сегодняшний день может включать:

• виды лекарственной противоопухолевой терапии:
  • химиотерапию (например, антрациклиновые антибиотики – доксорубицин, или антиметаболиты – фторурацил, метотрексат);
  • гормонотерапию (например, тамоксифен из группы антиэстрогенов);
  • таргетную терапию (это когда противоопухолевый препарат действует на определенную опухолевую мишень как «ключ к замку», например, анти-HER2 препарат трастузумаб);
  • иммунотерапию (моноклональные антитела к CTLA-4, PD-1, PD-L1 целенаправленно воздействуют на опухоль через иммунную систему, например, ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб, атезолизумаб и дурвалумаб);
  • иммуноконъюгаты (химиотерапевтический препарат связан с таргетным препаратом посредством мостика, например, трастузумаб эмтанзин);
• сопроводительную терапию (остеомодифицирующие агенты, например, бисфосфонаты или деносумаб, медикаментозную профилактику наиболее частых осложнений химиотерапии: тошноты и рвоты, нейтропении и анемии и т.д.);
• циторедуктивное хирургическое лечение (направленное на уменьшение объема опухолевых масс);
• локальные физические методы — лучевую терапию, прежде всего с противоболевой целью, фотодинамическую терапию, криодеструкцию и т.д.;
• симптоматическую терапию (направленную на коррекцию различных симптомов болезни) – противоболевую, седативную, коррекцию нутритивной недостаточности и т.д.

Какие осложнения могут возникнуть при болезни Шегрена

Стандартного лечения болезни Шегрена нет, поэтому врачи подбирают поддерживающие и симптоматические методы терапии. Например, для устранения сухости слизистой оболочки подбираются лекарственные препараты, оберегающие и увлажняющие роговицу. К ним относится Гилан, в состав которого входит высокоочищенный натрия гиалуронат. Он создает на поверхности глаз защитную пленку, которая оберегает слизистую от пересыхания, воспаления или раздражения. В некоторых случаях врачи подбирают мягкие контактные линзы.

Чтобы уменьшить воспаление слезных желез, врач назначает препараты с циклоспорином. Избавиться от сухости во рту можно при помощи медикаментов, стимулирующих отток слюны. Для нормализации выработки слюны подбираются лекарства с кальцием, во время еды нужно пить воду. Так как при синдроме ускоряется развитие кариеса, необходимо проводить тщательную гигиену ротовой полости, регулярно обращаться к стоматологу.

В некоторых случаях наблюдается недостаточность поджелудочной железы, для лечения которой подбираются лекарства с ферментами. Если присутствует секреторная недостаточность желудка, используется заместительная терапия.

Если у пациента проявляются мышечно-скелетные симптомы, его лечат нестероидными противовоспалительными препаратами. Чтобы купировать воспалительный процесс в околоушных железах, врачи подбирают противогрибковые препараты, составляют курс антибиотиков.

На поздних стадиях присутствуют серьезные осложнения, которые требуют приема иммуноглобулинов, иммунодепрессантов, кортикостероидов. При появлении гломерулонефрита, язвенно-некротического ангиита и других патологий клинические рекомендации включают плазмаферез, гемосорбцию.

Можно ли предотвратить развитие синдрома Шегрена

1. Люди, которые более эмоциональные, нежели остальные, очень сильно реагируют на смену погоды. Например, в летнее время настроение человека напрямую зависит от солнечного света: ученые доказали, что именно в эту пору года вырабатывается серотонин (так называемый гормон удовольствия). Смена солнечной погоды на серые и дождливые дни безусловно оказывает негативное влияние на настроение и общее самочувствие человека.
2. Люди, которые страдают депрессиями или различными видами психозов, особенно чувствуют такую пору года как осень. Они могут быть опасны не только для себя, но и для окружающих.
3. Мужчины, которые часто употребляют алкоголь, могут спровоцировать развитие и обострение шизофрении . В осеннюю пору спиртные напитки могут послужить причиной приступов ярости и галлюцинаций у мужчин.

Вместе с тем нельзя однозначно назвать, так как на каждый организм могут влиять различные факторы. Для людей, которые более эмоциональны, чем остальные, сезонные обострения психиатрических заболеваний могут проявиться следующими симптомами:

1. постоянной усталостью. Даже если человек ничем не занимался на протяжении всего дня, его будет мучить сильная усталость, будто он сутки непрерывно работал;
2. апатия. Из-за фактора, описанного выше, присоединяется и эта часть обострения;
3. раздражительность. Как бы там ни было, но раздражительность является достаточно явным признаком весенне-осеннего обострения.

Если Вы заметили, что с приходом определенной поры года Вы стали эмоционально неустойчивыми, Вам стоит обратиться в клинику или же постараться излечиться самостоятельно.

Профилактика заболеваний

Какие заболевания чаще всего обостряются в определенные сезоны года? Абсолютно любые - начиная от мелкого нервного срыва и заканчивая тяжелыми стадиями психозов. Самое главное, чтобы о данной проблеме знали близкие больного человека. Люди с повышенной эмоциональностью могут справляться со своим состоянием сами, но поддержка в такие периоды со стороны родных незаменима. В легких случаях – при незначительном изменении аффекта - можно попробовать исправить ситуацию при помощи успокоительных и антидепрессантов. Что касается людей с более сложными диагнозами, здесь главное вовремя обратиться к квалифицированному специалисту. Многие боятся походов к врачу и пытаются скрыть свое состояние как можно дольше, но от этого состояние только ухудшается. Зная проблему знакомого или близкого Вам человека, постарайтесь обеспечить ему должную помощь в период обострения.